I. Về thủ tục khám chữa bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT)

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ trên trước khi ra viện. Nếu người bệnh phải chuyển tuyến điều trị thì phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

II. Về vấn đề thanh toán tại các bệnh viện, cơ sở KCB BHYT

Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB đúng quy định phải xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu  hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau: 

Nếu người bệnh sử dụng dịch vụ KCB thông thường thì sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với đối tượng là Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã;

Người tham gia BHYT được thanh toán 95% chi phí KCB nếu thuộc một trong các đối tượng là người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn và được thanh toán 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Trong trường hợp người KCB sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì người KCB được thanh toán 100% chi phí đối với trường hợp là trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động CM từ 01/01/1945 đến 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát. Hoặc được thanh toán 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả. Thanh toán 100% chi phí nều đối tượng KCB là người có công CM nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.

Người KCB được thanh toán 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

Trường hợp người KCB không thuộc một trong các đối tượng trên thì được BHYT thanh toán 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật

III. KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:

Người KCB được thanh toán 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; hoặc được thanh toán là 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; và được thanh toán 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng I

Các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn trong trường hợp thẻ BHYT phải có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT. 

Trong trường hợp người đóng BHYT bị mắc bệnh nặng phải sử dụng các loại thuốc như điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục được quy định của Bộ Y tế nhưng đã được lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB thì được thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng nếu người đó tham gia đóng BHYT trong thời gian liên tục là 36 tháng trở lên.

Trong trường hợp người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông thì sẽ được hưởng quyền lợi KCB BHYT nếu không vi phạm pháp luật về giao thông. Trừ các trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.

IV. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH

Người tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB thì người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn  kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 1, Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.

Trong trường hợp người tham gia BHYT đi KCB ở nước ngoài thì n gười bệnh tự thanh toán chi phí KCB sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo chi phí thực tế, tối đa không vượt quá mức quy định tại Điểm 2, Phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC.